회원번호
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*성 명	( 남 / 여 )		*생년월일			년 월 일
*주 소
*연락처	본인 연락처:		비상 시 연락처		관계: 전화번호:
가입경유	□자유의사 □친구(친척) 권유 □자녀 권유 □언론매체(TV, 라디오 교차로 등) □기관홍보물 □기타( )
이동수단	□도보 □버스 □자가용 □자전거 □오토바이 □기타( )
보호구분	□일반 □차상위계층 □기초생활수급자 □장애( ) □기타( )
참여희망 프로그램	□평생교육 □물리치료/체력단련/기능회복 □노인일자리 □자원봉사 □상담프로그램 □경로식당 □기타( )
다른 기관 이용현황	☐노인복지관 ( ) ☐종합사회복지관 ☐행정복지센터 ☐문화센터 ☐노인교실 ☐없다 ☐기타( )
사회참여 재능조사	□희망 □비희망
	□교육/강의 □공연/악기연주 □주거수리 □의료/보건 □미술/공예 □IT/컴퓨터/휴대폰활용 □사진/영상촬영 □기타( )

구비서류	서약서 1부, 개인정보 이용 동의서 1부

상기와 같이 울산광역시노인복지관 이용을 신청합니다.

년     월     일

신청인:                (인)

	울산광역시노인복지관

간호사 면담

건강체크	□양호 □고혈압 □당뇨 □관절염 □심장질환 □신장질환 □기타( )
내 용

상담사 면담

질문사항
1. 귀하가 본 노인복지관을 이용하고자 하는 동기는 무엇입니까? ① 여가시간 활용 ② 대인관계 확장 ③ 자기개발 및 자아실현 ④ 기타
2. 현재 귀하는 경제활동을 통한 일정한 수입이나 기타 수입이 있습니까? 있다면 어떤 종류입니까? ( )
3. 귀하는 귀하의 현재 경제생활 및 문화생활등을 고려하여 현재 생활에 만족하시거나 안정감을 느끼십니까? ( )
4. 귀하는 귀하의 현재 상황에서 복지관에 도움을 받거나 도움을 요청할 내용이 있으십니까? ① 있다(4-1 질문) ② 없다
4-1. 복지관에는 심리상담사가 근무하고 있습니다. 귀하께서 원하시면 언제든지 어르신을 도와드리도록 상담을 할 수 있습니다. 상담에 참여하시겠습니까? ① 네 ② 아니오
기타사항

	울산광역시노인복지관

개인정보 제공 및 활용에 관한 동의서

울산광역시노인복지관은 원활한 상담 및 다양한 서비스 제공 등을 위해 최초 회원 가입 당시 아래와 같은 개인정보를 수집하고자 합니다.

개인정보와 관련하여 이용자가 제공한 모든 정보는 아래 영역별로 제시한 필요한 목적 및 용도 이외로는 사용되지 않으며 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

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□ 개인정보 수집 및 이용 동의 (필수사항)

[수집하는 항목]

- 필수 기본정보 : 이름, 생년월일, 주소, 본인연락처

[개인정보 수집 목적]

- 본 복지관에 정보의 제공

- 효율적인 행정 업무를 위해 노인복지관 업무 전산 시스템(또는 국가복지정보시스템)에 개인정보 등록

[개인정보 보유기간]

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[개인정보 수집 동의 거부의 권리]

- 정보 주체는 개인정보 수집 및 이용 동의에 거부할 권리가 있으며, 미동의 시 회원가입이 되지 않습니다.

☞ 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

□ 민감정보 처리 동의 (선택사항)

[수집하는 항목]

- 성별, 비상연락처, 사회참여재능조사, 수급구분, 가족구성형태, 가입경유, 참여희망, 타 기관이용 여부, 교통수단

- 초기 상담시 발생되는 개인에 관한 정보(병력, 가족력, 유전정보, 종교 등 신체적․ 정신적 상황)

[수집 목적]

- 개별 필요 욕구 사정, 적절한 서비스 제공과 자원연계를 위한 정보 활용

[보유기간]

- 동의한 날로부터 본 복지관 이용자로 등록되어 있는 기간

[민감정보 처리 동의 거부의 권리]

- 정보 주체는 민감정보 처리에 대한 동의에 거부할 권리가 있으며, 미동의 시 개별 맞춤형 복지 서비스 이용에 제한 될 수 있습니다.

☞ 민감정보 처리에 동의하십니까?	□ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

	울산광역시노인복지관

□ 홍보 및 초상권 사용 동의(선택사항)

[수집하는 항목]

- 본인의 얼굴, 전신 및 부분 사진,

[초상권 사용 목적]

- 본 복지관 자료 발간에 다른 저작물 및 SNS 업로드 홍보 기록물

- 본 복지관과 외부 공익재단과의 연계사업 시 홍보 및 결과보고

- 지역 언론기관에 대한 보도자료

[보유기간]

- 동의한 날로부터 서비스 제공종료 및 별도 거부 요청 시까지

[초상권 사용 동의 거부의 권리]

- 정보 주체는 홍보 및 초상권 사용 동의에 거부할 권리가 있으며, 미동의 시 불이익은 없으나 서비스 제공 범위가 제한될 수 있습니다.

☞ 홍보 및 초상권 사용을 동의하십니까?	□ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

□ 개인정보 제 3자 제공 동의(선택사항)

본 복지관은 노인복지 관련 복지사업 진행을 위해 내용에 따라 관련 기관에 제공할수 있습니다.

[개인정보를 제공받는 자]

- 공공기관, 비영리민간단체, 사회복지 유관기관(지역복지기관 및 공동모금회 등)

[제공하는 개인정보 항목]

- 이름, 생년월일, 연락처, 주소, 개인 이력 및 질병 관련 이력, 서비스 의뢰서 작성에 필요한 정보

[정보의 이용 목적]

- 이용자의 욕구를 효과적으로 해결하기 위한 타 복지기관 의뢰 또는 연계

[보유기간]

- 동의한 날로부터 관련 서비스 제공종료 및 별도 거부 요청 시까지

[개인정보 제 3자 제공 동의 거부의 권리]

- 정보 주체는 개인정보 제 3자 제공 동의에 거부할 권리가 있으며, 미동의로 인해 욕구 해결에 필요한 외부자원 연계 및 서비스 제공 범위가 제한될 수 있습니다.

☞ 개인정보를 제 3자에게 제공함을 동의하십니까?	□ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

년     월     일

신청자(또는 법적 대리인) :	(서명)

	울산광역시노인복지관

울산광역시노인복지관 서약서

본인은 본인의 자유의사에 의하여 울산광역시노인복지관 이용을

신청하오며 아래의 회원 준수사항을 지키고 회원으로서의

권리 및 의무를 존중할 것을 서약합니다.

년     월     일

서약자 :                    (인)

■ 회원의 권리

1. 회원은 복지관에 가입을 위해 제공한 개인정보를 보호받을 권리가 있다.

2. 복지관에서 실시하는 각종 프로그램 및 사업에 참여하고, 각종 시설물을 이용 할 수 있다.

3. 회원은 복지관을 이용함에 있어 불편함이나 건의내용을 복지관에 건의하고 그 결과를 통보 받을수 있다.

4. 기타 노인관련 정보이용을 제공 받을 수 있다.

5. 회원은 개인의 정치적 신념, 경제적 능력등에 구애받지 않고 복지관을 이용 할 수 있다.

■ 회원 준수사항

1. 복지관 이용 프로그램의 건전한 여가선용과 이용 질서유지를 위하여 일체의 운영사항에 대하여 복지관의 방침에 따른다.

2. 복지관 프로그램의 진행과 관련하여 담당자의 지도에 적극 협조하고 수용하는 자세로 임한다.

3. 복지관 입실시 회원증은 항상 패용해야 하며, 타인에게 양도 할 수 없다.

4. 회원이 고의 또는 중대한 과실로 인하여 복지관에 큰 손해를 입혔을 경우 이를 배상하여야 한다.

5. 복지관 운영방침을 위반하거나 다음과 같은 행위를 하지 않도록 한다.

- 불건전한 행위

(흡연, 음주, 도박, 싸움, 이성문제, 소란행위, 유언비어 유포, 비방, 음해, 공갈협박 등)

- 사행성 행위, 물품매매행위, 종교적 행위

울산광역시노인복지관장 귀하